סרטן השד

בעיות וולווגינליות בקרב מחלימות מסרטן שד

נשים רבות באוכלוסיה סובלות מבעיות רפואיות של הפות והנרתיק, המתבטאות כגרד, כאב, צריבה, אי נוחות, כאבים ביחסי מין, הפרשות או עקצוץ. למרות השכיחות הגבוהה של הבעיות הללו, נראה כי תחום רפואי זה אינו זוכה לתשומת הלב הראויה לו. נשים רבות נאלצות לסבול מן התסמינים תקופה ממושכת ללא אבחנה נכונה וללא טיפול מתאים.

היות וההפרעות הללו נוטות להמשך תקופה ארוכה, עשויה להיות להן השפעה עצומה על כל תחומי החיים. נשים רבות סובלות מאי נוחות ממושכת, המקשה על פעילותן היומיומית, פוגעת ביכולתן להנות מיחסי מין ומזוגיות, ופוגמת בדימויין העצמי. 

ההערכה היא כי תלונות אלה שכיחות בקרב כשליש מן הנשים, אולם נשים המחלימות מסרטן שד עשויות לסבול מבעיות אלה בשכיחות גבוהה יותר, וזאת בשל העדרו של הורמון האסטרוגן.

אסטרוגן הינו הורמון הנוצר בגופינו (בעיקר בשחלות) במהלך שנות הפוריות. באופן טבעי, יצורו של האסטרוגן פוחת משמעותית עם הפסקת הפעילות השחלתית, תקופה המכונה "מנופאוזה" ובעברית "חדלון וסת" או בטעות "גיל המעבר" (וכן, בעבר נהגו לקרוא לתקופה זו גיל הבלות…. אבל לשמחתי משהו השתנה בשנים האחרונות והמושג המדכא הזה יוצא אט-אט מהלקסיקון). 

לנרתיק יש "מערכת יחסים" משמעותית עם הורמון האסטרוגן, ובהעדר אסטרוגן חלים בנרתיק שינויים רבים המכונים בשם כולל "אטרופיה". באופן כללי, רירית הנרתיק (הרקמה המכסה את הנרתיק) הופכת דקה, יבשה ורגישה. הרקמה התת עורית מאבדת מגמישותה. הרכב חיידקי הנרתיק משתנה וכמות ההפרשות פוחתת. זו הסיבה שנשים רבות יחוו תלונות אופייניות לחוסר אסטרוגן נרתיקי לאחר הפסקת הוסת, אשר תפגענה באיכות חייהן.

אילו תלונות אופייניות לחוסר אסטרוגן נרתיקי? התלונות כוללות תחושת יובש, גרד, אי נוחות, צריבה, צריבה בעת השתנה, כאב יומיומי וכאב ביחסי מין. 

איך מטפלים בחוסר אסטרוגן? הטיפול היעיל ביותר לחוסר אסטרוגן הוא… לא מפתיע, אסטרוגן. במידה והאישה משתמשת בתרופה המכילה אסטרוגן מקומי (בכדורים המוחדרים לנרתיק או בקרם) או לוקחת טיפול הורמונלי בכדורים או מדבקות, התלונות שתיארתי הפיכות. לאחר השיפור בתלונות, יש להמשיך טיפול מונע, 2-3 בשבוע, עד 120 שנה, כדי ל"תחזק" את השפעת האסטרוגן על הנרתיק.

בניגוד לתסמינים אחרים המלווים את המנופאוזה, כגון גלי חום, הפרעות שינה ושינוי במצב רוח, העשויים לחלוף מעצמם עם הזמן, הרי שאטרופיה נרתיקית הינה על פי רוב מצב ממושך שאינו חולף ללא טיפול.

למה נשים המחלימות מסרטן שד סובלות יותר?

ההתפתחות באבחון ובטיפול בסרטן שד הביאו לשיפור ניכר בתוחלת החיים של נשים המאובחנות עם סרטן שד. אחד ההיבטים המשמעותיים הוא שגידולי שד מושפעים מאסטרוגן- כך שההורמון שנוכחותו חיונית לנרתיק ולאיברי גוף אחרים (כגון העצם וכלי הדם) הופך לבלתי רצוי עבור הנשים המחלימות.

לעיתים קרובות, כטיפול משלים ועל מנת למנוע חזרה של הגידול, ממליצים למחלימות להשתמש בתרופות שמטרתן לגרום ירידה נוספת בהורמון האסטרוגן, וכל המורידה הרי זה משובח. חוסר אסטרוגן חיוני למניעת חזרה של המחלה מחד, אך מאידך עלול לגרום לתופעות לוואי קשות הנובעות מהעדרו של ההורמון במערכת המין והשתן הנשית, לגרום ליובש נרתיקי קשה, אשר מביא לעיתים קרובות לתסמיני אי נוחות קשים ביום-יום ולכאבים עזים ביחסי מין. נמצא כי התופעות הללו שכיחות יותר בנשים שאובחנו עם סרטן השד לעומת נשים עם מנופאזה טבעית, וכי התסמינים בקרב מחלימות חמורים יותר מאלה המדווחים בנשים שלא טופלו לסרטן השד.

התסמינים הללו משפיעים לרעה על מדדי איכות חיים של המטופלות, וקיימת אף הערכה כי חמישית מן המטופלות שוקלות להפסיק או מפסיקות את הטיפול בתרופות נוגדות הסרטן, החיוניות להחלמתן, בשל התסמינים הללו.

האם אפשר לטפל באסטרוגן מקומי בנשים עם רקע רפואי של סרטן שד? 

בשל האפשרות של ספיגה של ההורמון מתוך הנרתיק למחזור הדם והסיכון לחזרה של הגידול עקב חשיפה כזו, השימוש בתכשירים הורמונליים לשימוש נרתיקי (הנחשבים לטיפול היעיל ביותר לבעיה) הינו נושא שנוי במחלוקת. חלק מן הרופאים האונקולוגים מאפשרים שימוש בתכשירי אסטרוגן וחלקם לא. הדבר תלוי גם במצב הקולטנים (רצפטורים), בזמן שעבר מאז האבחון ובטיפול המניעתי אותו האישה לוקחת. גם אם האונקולוג המטפל אינו מסתייג מטיפול הורמונלי, רבות מן הנשים לא מעונינות לקחת טיפול כזה למרות תסמינים קשים, לאור חשש מחזרה של הגידול.

אילו סיבות נוספות יכולות לגרום לתלונות של הפות והנרתיק בנשים מחלימות?

פרט לחוסר אסטרוגן, נשים המחלימות מסרטן שד יכולות לסבול מכל בעיה אחרת כגון דלקות פטריתיות (אלה נדירות במצבים של חוסר אסטרוגן, אך מנסיוני, שכיחות יותר עם נטילת טמוקסיפן, אז הן גורמות לעיתים לדלקת ממושכת וכרונית), מחלות עור שונות, דלקת עור ממגע ( הנוסעת מגירוי של עור הפות עקב חשיפה לחומרים מגרים כגון תחתוניות, אבקת כביסה, סבון וכיו"ב), הפרשה נרתיקית מציקה על רקע חוסר אסטרוגן וכיו"ב. עם זאת, במהלך השנים שמתי לב לתופעות נוספות הגורמות לתלונות:

• צלקות ישנות- לנשים רבות יש צלקות בפות ובנרתיק על רקע לידות או ניתוחים קודמים. עם הירידה באסטרוגן, הצלקות הללו עוברות שינויים שגורמים להופעת רגישות רבה במגע.

• הצרות מכנית של הנרתיק הגורמת לכאבים ביחסי מין- זו תופעה הנובעת משינויים ברקמות התת עוריות, שמאבדות מגמישותן. התוצאה היא שהנרתיק עובר הצרות הדרגתית שגורמת לכאבים עזים בנסיונות חדירה לנרתיק. תופעה זו שכיחה במיוחד בקרב נשים שלא ילדו בלידה נרתיקית (גם אלה שילדו בניתוח קיסרי), עד כדי כך שהטבעת של קרום הבתולין עוברת הצרות ומכאיבה מאוד בנסיונות חדירה. כן, אני יודעת שזה נשמע מוזר…. אבל זו תופעה שכיחה ולא מספיק מוכרת.

• שינויים בתחושה- נשים רבות מתארות שינויי תחושה בפות- לעיתים כאב לא מוסבר, נימול או ירידה בתחושה. השינויים הללו יכולים להיות מוסברים על רקע שינויים הורמונליים אולם יש אפשרות שהשינויים הללו הם חלק מן התופעות הנגרמות עקב שימוש בכמותרפיה.

• כאבים ממקור עצבי המכונים גם "וולוודיניה" – כלומר מצב של כאב בפות, אשר בבדיקה לא מוצאים לו גורם ברור. וולוודיניה מדווחת בכ-10% מן הנשים באוכלוסיה הכללית. אין מחקרים שבדקו האם התופעה שכיחה יותר בנשים המחלימות מסרטן שד.

• תופעות שונות הנגרמות עקב כווץ יתר של שרירי רצפת האגן- המתבטאות כתלונות של כאבים בחדירה לנרתיק, תכיפות ודחיפות בשתן וכאבים ספונטנים. היות וכווץ יתר של השרירים יכול לנבוע מסיבות שונות ולא נחקר בהקשר של סרטן שד, לא ניתן להעריך האם שכיחותה של בעיה זו עולה בקרב מחלימות.

איך ניתן לטפל בתלונות וולווגינליות בקרב מחלימות?

כמו בכל תופעה, טיפול נכון מתחיל מאבחון נכון.

הטיפול בתופעות השונות תלוי בטיב הבעיה, ולכן חשוב לאבחן את הבעיה ולא להסתפק במחשבה הכללית שהכל תלוי בחוסר אסטרוגן או "אטרופיה". כך למשל, טיפלתי בנשים שסבלו שנים מדלקת נרתיק על רקע פטריה חוזרת (בעקבות שימוש בטמוקסיפן), ואשר בשל אבחון משוער ושגוי של "חוסר אסטרוגן" טופלו באסטרוגן, אשר רק החמיר את הפטריה. נשים אחרות סובלות מכאבים ביחסי מין על רקע כווץ יתר או צלקות, ויהנו מטיפול פיזיותרפיה של רצפת האגן.

אם בכל זאת מדובר באטרופיה מחוסר אסטרוגן, יש לשקול בכל אישה ואישה את הטיפול המומלץ, לפי הרקע הרפואי, מידת החומרה של תלונותיה והמלצות האונקולוג המטפל. חלק מהנשים יכולות להשתמש באסטרוגן מקומי אשר הספיגה שלו נמוכה, וחלק מן הנשים ישתפרו בעקבות שימוש בחומרי סיכוך שונים שאינם מכילים הורמונים.

מה הוא הטיפול בלייזר לנרתיק?

בשנים האחרונות נעשה שימוש באמצעי טכנולוגי חדש ליובש נרתיקי, באמצעות מכשיר העושה שימוש באנרגית לייזר. מתמר מיוחד (מעיין מוט שתוכנן להחדרה לנרתיק) משמש לפיצול של קרן הלייזר למספר רב של קרניים זעירות. הקרניים הללו יוצרות כוויות קטנטנות ברירית הנרתיק, אשר מעוררות שינויים שונים ברירית הנרתיק, כגון זרימת דם משופרת ושינויים בהרכב רקמות התמיכה ושיפור בגמישותן. מספר הולך וגדל של מאמרים רפואיים מהללים את יכולתו להקל תסמינים של יובש נרתיקי בנשים בריאות וכן בנשים שחלו בסרטן שד. עם זאת, אין מידע מספק שמוכיח שהטיפול אכן יעיל, והטיפול, שמוצע כעת רק באופן פרטי, יקר מאוד למטופלת העצמאית (אלפי שקלים לטיפול).