נוירלגיה פודנדלית

מאת ד"ר אחינעם לב שגיא

השם "נוירלגיה של העצב הפודנדלי" או "נוירלגיה פודנדלית" (Pudendal Neuralgia) מבטא מצב של כאב לאורך אזור העיצבוב של העצב הפודנדלי. הכאב מתבטא כתחושת שריפה, צריבה, דקירה או כל תחושת אי נוחות אחרת באזור הפות, הנרתיק, חיץ הנקבים ואזור פי הטבעת (כולם או חלקם).

מה הוא העצב הפודנדלי?

העצב הפודנדלי הינו עצב גדול, שמקורו בחלק התחתון של עמוד השדרה. לעצב ישנו מסלול ארוך ומפותל דרך האגן, עד שבקצהו הוא מתפצל ל-3 עצבים, אשר מעצבבים את אזור החלחולת ופי הטבעת, את הנרתיק והפות ואת הדגדגן.

העצב הפודנדלי מעצבב את האיברים והרקמות הבאות:
  • את רוב שרירי רצפת האגן

  • את הפרינאום-חיץ הנקבים (האזור שבין הפות לבין פי הטבעת)

  • את העור המקיף את פי הטבעת

  • אזור פתח השופכה (הצינור המנקז את השתן)

  • חלק מתעלת פי הטבעת

  • עור העריה (פות), הדגדגן, חלק מהשפתיים באישה ואת הפין ושק האשכים בגבר.

העצב הפודנדלי מכיל סיבי עצב מוטוריים אשר מעצבבים שרירים ואחראים לתנועה רצונית וסיבי עצב תחושתיים. אולם באופן יחודי, הוא מכיל גם סיבי עצב אוטונומיים. מערכת העצבים האוטונומית הינה מערכת עצבים "עצמאית" והיא מאפשרת לגופנו פעילות שרירים שאינה נתונה לשליטה רצונית, כמו פעילות הלב, הריאות, ומערכת העיכול. הפעילות האוטונומית של העצב הפודנדלי נחוצה למצב התקין של שרירי רצפת האגן, בו נשמר טונוס של שרירים, המאפשר לגופנו לשלוט באופן לא רצוני בסוגרים (פי הטבעת והשופכה), ואשר בלעדיו היינו סובלים מדליפת שתן, צואה וגזים. הנוכחות של מרכיב אוטונומי בעצב הפודנדלי מסבירה את התופעה של התפרצות פעילות אוטונומית באנשים הסובלים מנוירלגיה פודנדלית בזמנים שבהם כאבם מתגבר, ומתבטאת בעלית קצב הלב, ירידה בתנועתיות המעיים, כווץ של כלי דם, הרחבת אישונים, עליה בלחץ הדם, סמירת שיערות, הזעה ותחושת חרדה.

איך מתבטאת הפרעה של העצב הפודנדלי?

מטופלות עם נוירלגיה פודנדלית סובלות מכאבים בכל אזור העצבוב של העצב הפודנדלי. התסמינים כוללים כאב בעריה (או בפין בגברים), כאב בפרינאום (אזור חיץ הנקבים, האזור שבין הפות לבין פי הטבעת), כאב בפי הטבעת, כאב בדגדגן, כאב בנרתיק, ולעיתים כאב בעת העברת פעולת מעיים, השתנה ואורגזמה. הכאב מוחמר לרוב בישיבה ומוקל בעת עמידה ושכיבה. הוא עשוי להופיע בעת תנוחות גוף מסויימות ולהגביל פעילות גופנית. נשים רבות מתארות תחושת גוף זר בנרתיק ("תחושה של כדור" בנרתיק), תחושת הרדמות או חוסר תחושה של הפות והפרינאום, קושי לשאת מגע של בגדים, קושי להתכופף והקלה של התסמינים בעת שכיבה ואף בעת ישיבה בשירותים.

הגורמים לנוירלגיה פודנדלית

נוירלגיה פודנדלית עשויה להיגרם משילוב של גורמים שונים. בדרך כלל נהוג לחשוב כי תהליך לא תקין ברקמות שסביב העצב (שרירים, רקמת חיבור, גידים וכו') גורמת למגבלת תנועה של העצב, כך שאינו נע בחופשיות ביחס לרקמות אלה. הדבר גורם לגירוי של העצב, ולתחושת הכאב. העובדה כי גורמים שונים יכולים לגרום להפרעה זו, היא הסיבה שלא ניתן להמליץ על פרוטוקול טיפולי קבוע, אלא יש "לתפור" אותו לכל מטופלת.

הגורמים לנוירלגיה פודנדלית עשויים לכלול:
  • כווץ יתר של שרירי רצפת האגן

  • נוקשות של רקמות החיבור, רקמות צלקת בעקבות קרעים, דלקות חוזרות או ניתוחים

  • נוכחות של אנדומטריוזיס המערב את העצב עצמו את את רקמות החיבור

  • מתיחת יתר של העצב, למשל בעקבות לידה נרתיקית

  • דחיסה של העצב ולחץ על העצב עם הפרעה לאספקת הדם- למשל אצל רוכבי אופניים, לידה נרתיקית ממושכת עם שלב שני ארוך

  • חבלה לעצב – בעקבות ניתוח

  • כליאה של העצב בעקבות עיבוי של הרצועות האגניות ביניהן עובר העצב

  • דלקת של העצב- לאחר הרפס חוזר או ממושך

כיצד נעשית אבחנה של נוירלגיה פודנדלית?

האבחנה הינה אבחנה קלינית, והיא מבוססת על תלונות, תסמינים והיסטוריה רפואית ולא על בדיקות מעבדה או הדמיה. האבחנה ניתנת לאישוש על ידי בדיקת רצפת האגן דרך החלחולת או הנרתיק. במהלך הבדיקה ניתן לבדוק את העצב הפודנדלי על ידי מישוש עדין של העצב. כאשר העצב מגורה, הבדיקה מעוררת תחושת נימול או "מחטים וסיכות" באזור המעוצבב על ידי העצב. היות וחלק מן התסמינים האופיינים לנוירלגיה פודנדלית מאפיינים גם בעיות אחרות של רצפת האגן, קשה לעיתים להגיע לאבחנה חד משמעית של נוירלגיה פודנדלית. מאידך, גם הטיפולים המותאמים לבעיות אלה חופף, ולכן העדר האבחנה לא בהכרח משנה את ההמלצות הטיפוליות, אשר משמשות למגוון בעיות.

כיצד מטפלים בנוירלגיה של העצב הפודנדלי?

נוירלגיה פודנדלית מתארת סימפטום ולא מחלה; משום כך, השלב החשוב באיבחון הינו למצוא את הגורמים לבעיה, ולהציע טיפול מכוון לגורמים אלה.

ראשית, יש להמנע מגורמים המחמירים את הכאב: כגון רכיבה על אופניים, ישיבה ממושכת או עצירות, רצוי ללבוש ביגוד רפוי אם בגדים הדוקים מחמירם את התלונות.
ניתן להשתמש במושב מיוחד דמוי טבעת שמונע לחץ על האיברים המעורבים ועל העצב.

פיזיותרפיה של רצפת האגן: התפיסה המקובלת הינה שמקור הכאב הינו בהפרעה ברקמות הרכות, הכוללות את השרירים ורקמות החיבור, למשל רקמות צלקת, נוקשות של הרקמות הרכות, כווץ יתר של השרירים וכיו"ב. ההפרעה נקראת הפרעה "מיופציאלית" ומשמעות המילה היא שילוב של שרירים (מיו) ורקמת חיבור (פאציה). כל הגורמים הללו יכולים לגרום ללחץ מכני על העצב, גירוי שלו, להתפתחות של דלקת או לחוסר אספקת דם מספקת, וכתוצאה מכך, לתסמינים של נוירלגיה פודנדלית.
פיזיותרפיסטית אשר התמחתה בטיפול ברצפת האגן מסוגלת לאבחן ולטפל בגורם שהביא לגירוי בעצב. יש לזכור כי היכולת לטפל בעצב הפודנדלי אינה נחלתן של כל הפיזיותרפיסטיות של רצפת האגן, ולכן כדאי לברר באופן ספציפי האם הפיזיותרפיסטית מכירה את הנושא ומנוסה בדרכי הטיפול.

טיפול תרופתי: היות והכאב נגרם עקב הפרעה עצבית, תרופות רבות אשר משנות את ההולכה העצבית משמשות לטיפול בנוירלגיה פודנדלית. תרופות אלה נמכרות ברובן לטיפול בבעיות אחרות, בעיקר הפרעות של דכאון, חרדה או אפילפסיה, אולם בשל יכולתן להשפיע על מערכת העצבים נמצא כי הן משפיעות לטובה גם על כאב ממקור עצבי, והן משמשות לטיפול במגוון רחב של כאבים ממקור עצבי.
חשוב לציין כי התרופות הללו לא ניתנות כי הרופא חושד בהפרעת דכאון או חרדה (אם כי שכיח שבעקבות כאב ממושך חלק מן המטופלות יסבלו גם מדכאון ואו חרדה), אלא כדי לטפל בבעיית הכאב.

תרופות אלה כוללות את הקבוצות הבאות:

  • SNRI- מעכבי ספיגת סרוטונין לא סלקטיבים- תרופות אלה מעכבות את קליטת הסרוטונין שמשתחרר מתאי העצב, כך שיותר סרוטנין נותר ברווחים שבין תאי העצב. תאי העצב נחשפים לכמויות גדולות יותר של סרוטונין, והתוצאה היא שיכוך של הכאב. דוגמא לתרופה כזו היא סימבלטה.

  • תרופות נוגדות פרכוסים- תרופות אלה משמשות לטיפול באפילפסיה. על תרופות אלה נימנות גבפנטין וליריקה.

  • מעכבי דכאון מקבוצת הטריציקלים- אלה תרופות "ותיקות" אשר שימשו בעבר לטיפול בדכאון ואילו היום משמשות בעיקר לטיפול בכאב מסוגים שונים. תרופות אלה כוללת אמיטרפטילין (אלטרול), נורטרפטילין ודסיפרמין.

כאשר ממליצים על הטיפול התרופתי, יש לוודא כי המטופלת מקבלת את המינון הנחוץ ולתקופה ממושכת מספיק. טעות שכיחה היא מתן מינונים נמוכים מדי על מנת להמנע מתופעות לוואי לא רצויות, או יאוש לאחר תקופת טיפול קצרה מדי. לתרופות השונות נחוץ זמן עד אשר מתקבלת התוצאה הרצויה של שיכוך כאב, ולעיתים קרובות יהיה צורך בהעלאת מינון התרופה או תוספת של תרופות נוספות עד אשר מתקבלת התוצאה הרצויה.

  • Nerve Blocks- "בלוק" עצבי: טיפול זה כולל הזרקה של תערובת תרופות, בדרך כלל חומר הרדמה מקומי, עם תכשיר סטרואידי. הטיפול יעיל בעיקר למצבים מוקדמים בהם הבעיה הינה בעצב עצמו, אך אינה יעילה כאשר הכאב הינו ממושך וכרוני.

  • ההזרקה עשויה לתת הקלה מיידית אך זמנית וקצרה (כתלות בזמן ההשפעה של חומר ההרדמה המוזרק לעצב); הזרקה של חומר הרדמה עם סטרואידים אשר להם פעילות נוגדת דלקת, נועדה להביא להקלה בדלקת הנוצרת סביב העצב, במידה וזו קיימת.

  • הזרקת בוטוקוס: בוטוקס הינו חומר פעיל המופק מרעלן של חיידק (קלוסטריודיום בוטולינום). בכמויות קטנות יכול הרעלן להחליש את פעילותם של שרירים המכווצים ביתר. כאשר ההפרעה בעצב קשורה לכווץ יתר לא רצוני של שרירי רצפת האגן, הזרקה של בוטוקס יכולה לעזור.