כאב בפות: וולוודיניה

מאת ד"ר אחינעם לב שגיא

כמעט כל אישה חוותה במהלך חייה כאבים בנרתיק ובפות. במרבית הנשים מדובר באירוע זמני הנגרם מדלקת, והכאב חולף עם ריפוי הדלקת. אולם יש נשים הסובלות מכאבים למשך תקופות ממושכות ואפילו באופן קבוע. בעיה זו נקראת וולוודיניה (vulvodynia). וולוודיניה (באנגלית: וולווה=פות, -דיניה=כאב) הינה מצב כרוני (מתמשך) של תחושה לא נעימה בפות. התחושה יכולה להיות מתוארת ככאב, צריבה, שריפה, דקירה, גירוי מכאיב, נימול או גרד. ההגדרה מתייחסת לתחושת חוסר נעימות או כאבים בפות אשר לא ניתן ליחסם לבעיה אחרת כגון זיהום, דלקת, מחלת עור, שינויים הורמונליים וכיו"ב, ולכן יש להשתמש בהגדרה זו רק לאחר בירור רפואי יסודי ובתנאי שלא נמצאה סיבה אחרת הגורמת לכאב.

ישנם סוגים שונים של וולוודיניה, אותם נהוג לחלק לפי מספר מאפיינים:
  • האם הכאב מופק במגע או ללא מגע (ספונטני)

  • האם הכאב קיים בכל הפות או רק באזורים מסויימים (דגדגן, שפתיים, מבוא העריה)

  • האם הכאב קבוע, מחזורי או התקפי?

גם לאחר שימוש במאפיינים אלה, ההגדרה עדיין מתייחסת אך ורק לתסמין (סימפטום).

היות ובמרבית המקרים נהוג להתייחס ל-2 סוגי וולוודיניה, והיות ולדעתי האישית מדובר בבעיות נפרדות, אתייחס ל-2 סוגים של כאב המכונה וולוודיניה:
  1. כאב במבוא העריה המופק במגע - סוג זה של כאב מופיע בעת מגע בפתח הנרתיק, למשל בעת קיום יחסי מין, החדרת טמפון, בדיקה גינקולוגית, לבישת ביגוד הדוק ורכיבה על אופניים. בעבר כונתה בעיה זו "וסטיבוליטיס" וכעת היא מכונה provoked vestibulodynia או localized provoked vulvodynia (תת קבוצה של וולוודיניה, המופקת במגע, וממוקמת רק לוסטיבול, מבוא העריה). זו סיבה שכיחה ביותר לכאבים בחדירה, ותוכלי לקרוא עליה בפירוט בדף ההסבר "כאב במבוא העריה במגע"

  2. כאב מפושט בפות - במצבים אלה, הנשים מציינות תחושת אי נוחות, כאב, שריפה, צריבה ותחושות לא נעימות אחרות, המופיעות ללא מגע, לעיתים באופן קבוע ולעיתים בהתקפים. הכאב יכול להופיע בכל הפות או באזורים מסויימים (כגון הדגדגן, שפתיים גדולות, שפתיים קטנות, פתח הנרתיק, חיץ הנקבים ואזור פי הטבעת), ולהיות קבוע או התקפי. נהוג ליחס בעיה זו לתפקוד לקוי של מערכת ההולכה העצבית. במילים אחרות, היות ותאי עצב תחושתיים מוליכים תחושת כאב מעור הפות אל המוח, ותפקידם לאותת למוח על הפרעות שונות בעור הפות, והיות ובוולוודיניה איננו מוצאים גורם לתלונות (כגון מחלת עור, דלקת או ממצאים אחרים), ההנחה היא כי "קצר" בתאי העצב גורם לגירוי מציק, אשר מפורש במוח ככאב שמקורו בפות, בעוד שמקורו למעשה בתוך תא העצב. מסובך? חישבי על הדימוי של הדלקת מנורת חשמל ביתית. כאשר המנורה לא נדלקת, התגובה המיידית היא להחליף את הנורה. במידה ובנורה אין כל בעיה, והאור עדיין לא נדלק, נסיק כי מדובר בתקלה כלשהי במערכת החשמל, וכי ה"קצר" יכול להיות לכל אורך מערכת ההולכה, החל מחוטי החשמל בביתנו ועד לתחנת הכח המרכזית. גם בוולוודיניה מקור הגירוי העצבי הלקוי יכול להיות בכל מקום במערכת העצבים אשר מוליכה את הגירוי מן הפות אל המוח. היות ואיננו יודעים לזהות "קצרים" במערכת העצבים ואין לנו דרך לאתר אותם, אנו מסתפקים בשלילת בעיות אחרות, ולכן "וולוודיניה" הינה אבחנה שבשלילה. נשים רבות הסובלות מוולוודיניה חוות תלונות ממושכות וביקורים חוזרים אצל רופאים אשר אינם מוצאים דבר בבדיקה, וכן מטופלות בטיפולים שונים שאינם עוזרים. הסיבה היא פשוטה: כאשר מדובר בכאב שמקורו עצבי (כאב נוירופתי) אין ממצאים בעור, והטיפולים אינם עוזרים היות ואינם מיועדים לטיפול בבעיה של תאי העצב.

וולוודיניה אינה תופעה נדירה

ההערכה היא כי 3-18% מאוכולוסית הנשים סובלות מוולוודיניה בדרגת חומרה משתנה. למרות המספר הגבוה של נשים הסובלות מכאבים, נשים רבות אינן מדברות על הבעיה, ורופאים רבים אינם מודעים להיקף הבעיה ולאפשרויות הטיפול.

מה מאפייני הכאב?

מיקומו של הכאב ומישכו משתנים מאישה לאישה. הכאב יכול להופיע בכל אזור הפות או רק בחלק ממנה, בשפתיים החיצוניות או הפנימיות, בנרתיק, בפתח הנרתיק ובדגדגן. הכאב יכול להיות בצד אחד או דו-צדדי, קבוע או משתנה, ממושך או התקפי. יש נשים שיסבלו מכאב ללא כל גירוי ואחרות ידווחו על כאב בזמן מגע או לחץ על האזור, למשל בעת לבישת ביגוד או ישיבה. יש נשים שידווחו על החמרת הכאב בעקבות פעילות כגון ישיבה ממושכת, רכיבה על אופניים, השתנה, העברת פעולת מעיים וקיום יחסי מין.

מדוע יש לי וולוודיניה?

הסיבה להתפתחות כאב בפות אינה ידועה בוודאות; עם השנים, התפתחו תיאוריות שונות המנסות להסביר תופעה זו. בין התיאוריות: זיהום, נטיית יתר מולדת לדלקות, גורמים תורשתיים, והפרעות בתפקוד מערכת העצבים באזור הפות. ככל הנראה אין מדובר בגורם אחד, ונשים שונות מפתחות כאב בפות כתוצאה מגרויים שונים. אצל נשים רבות הסובלות מכאב, לא ניתן לזהות סיבה ברורה לכאב גם לאחר בדיקה על ידי רופא המתמחה בבעיות אלה. חשוב להדגיש כי אין הכוונה ש"לא קיים" גורם לכאבים או ש"הבעיה היא פסיכולוגית". המשמעות היא שאנו איננו מסוגלים לזהות את הגורם לכאבים.

האם וולוודיניה קשורה להפרעות בריאותיות אחרות?

לעיתים קרובות מוצאים קשר בין וולוודיניה לבין תסמונות כאב אחרות, כגון שלפוחית שתן כאובה (מצב של שלפוחית השתן, המלוה בתחושת צריבה ותכיפות במתן שתן), כאבי גב, כאבי ראש, תסמונת המעי הרגיז (Irritable bowel syndrome), פיברומיאלגיה ותסמונת התשישות הכרונית. לוולוודיניה, כמו לכל כאב כרוני, עשויה להיות השפעה עצומה על איכות החיים. התסמינים עלולים להיות עזים כל כך עד שקיום יחסי מין הופך לבלתי אפשרי, ואפילו ישיבה, רכיבה על אופניים, הליכה או לבישת מכנסיים הדוקים יהיו בלתי נסבלים. הכאב עלול להציק במהלך כל היום, להגביל את תפקוד האישה בעבודתה ולהשפיע על חיי החברה שלה. הקושי שהוא יוצר בקיום יחסי מין משפיע על חיי הזוגיות ועל היכולת ליצור מערכת יחסים. המגבלות האלה יכולות לפגוע בדימוי העצמי ולהשרות דיכאון.

האם ניתן לטפל בוולוודיניה?

ניתן לטפל בוולוודיניה באמצעים שונים עם שיפור ניכר במצב. מילת המפתח בטיפול הינה סבלנות, היות ונשים שונות מגיבות באופן שונה לטיפולים השונים, ולא ניתן לחזות מראש כיצד תגיב כל אישה לכל טיפול וטיפול. הדבר דורש תקופת מה של "נסיה וטעיה" עד לקבלת תוצאות מקסימליות. בחלק מן הנשים ניתן להביא להקלה ולשיפור משמעותי, אך בדרך כלל לא ניתן להעלים את הבעיה לחלוטין או לרפא אותה כך שלא תזקקי עוד לתרופות. עם זאת, נשים רבות חוות כאבים שיחלפו לחלוטין עם הזמן.

מה כוללות האפשרויות הטיפוליות?

שנוי אורחות חיים והרגלי הגיינה - נשים רבות הסובלות מבעיות בפות ובנרתיק עשויות להשתפר משמעותית לאחר צמצום החשיפה לחמרים מעוררי אלרגיה ולימוד טיפול עדין בפות ובנרתיק. הנחיות לכך ניתנות במרפאה.

חמרי הרדמה מקומית (נמכר בארץ תחת השם עזרקאין) - הללו ניתנים בקרם או ג'ל. הטיפול הינו קל ובטוח לשימוש אך מגבלתו העיקרית היא משך הזמן הקצר בו הוא יעיל. לאור כך הטיפול עשוי לעזור להקלת תסמינים התקפיים, אך אינו יעיל כטיפול ארוך טווח או לנשים הסובלות מכאב מתמיד.

טיפול בתרופות נוגדות דכאון או נוגדות אפילפסיה - טיפול בתרופות נוגדות דכאון הינו טיפול מקובל בתסמונות של כאב ממקור עצבי (למשל כאב לאחר זיהום בהרפס או באנשים עם סוכרת) ותסמונות אחרות של כאבים בהן לא ניתן לזהות גורם בבירור. התרופות ניתנות במינון נמוך יותר מאשר המינון המקובל לטיפול בדכאון ופועלות במנגנון שונה, דרך השפעה על תאי עצב. התרופות הללו עוזרות לכ-65-70% מן הנשים, אולם הטיפול הינו הדרגתי והתוצאות אינן מיידיות.

ביופידבק ופיזיותרפיה - אצל חלק מן הנשים קיים מרכיב של כווץ יתר של שרירי רצפת האגן. הטיפול הפיזיותרפי תורם ליצוב שרירי רצפת האגן ושחרור מתח השרירים המוגבר. הטיפול ניתן על ידי פיזיותרפיסטיות שהתמחו בטיפול ברצפת האגן.

טיפול התנהגותי ופסיכולוגי - לאור הקשר הקיים בין וולוודיניה להפרעות אחרות של כאב כרוני ושכיחות גבוהה של דכאון והפרעות חרדה, אנו ממליצים לעיתים על שילוב של אמצעים התנהגותיים להקלת מתח או טיפול פסיכולוגי במקביל לשימוש באמצעים תרופתיים. הסיבה למעורבות גורמים נפשיים בוולוודיניה היא כנראה מגוונת ומורכבת. ישנם רופאים המאמינים כי וולוודיניה הינה הפרעה שמקורה במתח רגשי, ישנם רופאים אחרים המאמינים כי הקשר הינו תוצאה של מסלולים עצביים דומים במערכת העצבים, הגורמים גם לתחושת כאב מוגברת וגם לחוויה הרגשית של דכאון או חרדה. מטפלים אחרים סבורים כי הסבל הממושך הנגרם עקב הכאב הכרוני, הפגיעה בתפקוד היומיומי, הפגיעה בדימוי הגוף והמגבלה התפקודית הם הגורמים לדכאון או לחרדה. תפיסתי האישית היא כי זיהוי "הביצה והתרנגולת" אינם חיוניים לקביעת מדיניות טיפולית; העובדה היא כי נשים רבות עם וולוודיניה סובלות מקשיים רגשיים ועשויות להרוויח רבות משילוב של אמצעים טיפולים אלה, יהיה הגורם לוולוודיניה אשר יהיה.

האם מדובר במצב ניתן לריפוי?

ב- 60-70% מן הנשים יחול שיפור עם הזמן. כפי שצויין לעיל, מילות המפתח הן סבלנות והתמדה. הסיבה שאין טיפול סטנדרטי ויעיל לכל הנשים נובעת ככל הנראה מכך שאין מדובר בגורם אחד לתסמונת של כאבים בפות. לפיכך אנו מנסים להתאים טיפול לכל מטופלת על פי הממצאים בבדיקה, ההיסטוריה הרפואית, טיפולים קודמים וחומרת התסמינים.